Contoh Surat Tidak Ada Hubungan Keluarga dengan Pihak Puskesmas, Rumah Sakit & Dinas Kesehatan

SURAT PERNYATAAN

TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA / KEKERABATAN DENGAN PIHAK PUSKESMAS / RUMAH SAKIT / DINAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap                       :

Tempat tanggal lahir              :

Nomor telepon/HP                 :

Pendidikan terakhir                :

Agama                                 :       

Alamat pada KTP                   :

Alamat sekarang                    :

E-mail                                   :

Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa Saya tidak mempunyai hubungan keluarga ataupun hubungan kekerabatan dengan pegawai ..................................................

Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang Saya buat ini tidak benar, maka Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada .............................................

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.

                                                          ………...………., …….........……… 201...

                                                                         Yang menyatakan,

                                                                           Materai Rp 6000,-            

                                                              

                                                                             (…………………………………)                                                                                                                

Contoh Surat Tidak Ada Hubungan Keluarga dengan Pihak Puskesmas, Rumah Sakit & Dinas Kesehatan 2016-03-25T22:42:00-07:00 Rating: 4.5 Diposkan Oleh: Warsono